Патология.

Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.

1.Токсический механизм;

Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)

2.Имунологический механизм.

Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.

Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)

3.Синтетическая теория.

При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)

Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).

Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.

Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)

Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)

В результате возникает синдром мальабсорбции.